FİBROMYALJİ

Fibromyalji sendromu yaygın ağrı, sertlik ve çok sayıda hassas nokta ile özellenen eklem dışı bir romotolojik sendromdur. Primer ve Sekonder olmak üzere iki tipi vardır.

Primer Fibromyalji : Nedeni belli değildir; daha sık görülür.

Sekonder Fibromyalji : Spesifik hastalıklara, yaralanmalara, cerrahiye sekonder olarak gelişir.

ETYOLOJİ

Hastalığın etyolojisi tam olarak açıklanamamıştır.Yapılan araştırmalara göre hastalığa naden olan en yaygın faftörler şunlardır :

-    Fiziksel ya da piskolojik travma
-    Viral hastalıklar (HIV enfeksiyonu, LYME hastalığı)
-    Kronik ağrı sendromu
-    Kronik uyku bozuklugu
-    Kalıtsal faktörler
-    İklim ve basınç değişiklikleri
-    Eklem hipermobilitesi

PATOGENEZ

Resmi Geniş Boyutta Görebilmek İçin Üzerine Tıklayınız

1. Kaslar ve Mekanik Faktörlerdeki Anormallikler : Işıkmikroskobu ve
elektromikroskop ile yapılan incelemeler fibromyaljide tip-2 liflerinde atrofi; fokal ödem; lipit, glikojen ve mitokondrial değişiklikleri kanıtlamıştır. Trigger noktalarında normalden düşük ATP, ADP, fosfocreatin, yüksek AMP ve kreatin saptanmıştır. Birçok araştırmacı bu anarmalliklerin kaslardaki inaktivite ve ağrıya sekonder olarak geliştiğine inanmaktadır. Bu durum priferal ve otonomik sinir sistemindeki değişiklikleri yansıtmaktadır.

2. Nörohormonlar ve Ağrı : Fibromyalji hastalarının serotonin BOS düzeyi sağlıklı bireylere oranla daha düşüktür. Buda substance P maddesinin seviyesinde artışa neden olmaktadır.Bu durun santral ve periferal sinir sistemini etkiler. Normal duyu stimulusları abartılı bir şekilde algılanır. Hastaların basınç, ısı, elektriksel uyaranlara karşı ağrı toleransı azalımıştır. Serotonin dinlendirici uykunun sağlanmasında rol oynayan bir norotransmittendir. Uyku bozukluklarının nedenlerinden birini oluşturur. Bir diğer neden ise: growth hormon salgısının azlığıdır.Endorfin, plazma nöropeptit Y ve kortizol seviyeleride bu hastalarda düşük bulunmuştur.

FİBROMYALJİYE EŞLİK EDEN DİĞER HASTALIKLAR

-    Gerilim ve migren tipi baş ağrısı
-    Baş dönmesi
-    İrritable bowel sendromu
-    Nondermatomal parastezi
-    Depresyon
-    Myofasiyal ağrı
-    Dismenore
-    Reynaud Fenomeni
-    Tendinit Bursit
-    Karpal Tünel Sendromu
-    Mitral valv prolapsusu
-    Kronik ağrı sendromu

SEMPTOMLAR

Kronik Yaygın Ağrı : Sıklıkla boyun ve omuzdan başlayan ve zamanla yaygınlaşan bilateral muskuloskeletal ve aksiyal ağrı görülür. Yeni biomekanik travmalar uykusuzluk, soğuk, piskolojik faktörler ağrına alevlenmeye neden olur. Ciddi fibromyalji hastalarında serotonin seviyesindeki düşüşe bağlı olarak; ağrı eşiği azalır, ağrılı stimülusa aşırı yanıt ve uyarıdan sonra ağrının devamlılığında artış görülür.

Duyarlı Noktalar : Fibromyalji teşhisinde önemli yeri olan dokuz çift trigger(tender) noktası mevcuttur. Bu npktalar kas spazmı ve nodüller ile birliktedir.

a ) Nuchal Hat : Bilateral, suboccipital kas insertiosu
b ) Alt Cervikal Bölge : Bilateral, C5 – C7 nin anterior iz düşümü
c ) Trapez kasının Üst Parçası : Bilateral trapez kasının üst sınırının orta noktası
d ) Supraspinatus : Bilateral spina scapulanın medial köşesi
e ) İkinci costa : Bilateral, costokondral birleşme yeri
f ) Lateral Epikondil : Bilateral, lateral epikondilin 2 cm altı
g ) Gluteal Bölge : Bilateral, gluteallerin üst dış kadran
h ) Trochanter Major : Bilateral, torochanter majorün posterioru.
i ) Diz : Bilateral, dizin medial yağ yastığının proksimali

Trigger noktaları baş parmakla yaklaşık 4 kg/cm2’lik (parmak ucu beyazlaşıncaya kadar) basınç uygulanarak  palpe edilir. Fibromyalji hastalarının çoğunda dolorometrik incelemelerle duyarlı nokta eşiği yaklaşık: 2kg/cm2 bulunmuştur. Puanlama 5 dereceli skala ile yapılır.
-    0—Duyarlılık yok
-    1—Duyarlılık var geri çekilmiyor
-    2—Duyarlılık var geri çekiliyor
-    3—Duyarlılık var aşırı geri çekiliyor
-    4—Dokunulamıyor

Uyku Bozuklukları : Hastaların büyük kısmında uykuya dalmada güçlük, sık uyanma, hafif ve huzursuz uyku, sabah yorgun kalkma gibi problemler vardır. Hastaları yüzde yetmişbeşinde 8-10 saatlik uykudan sonra sabah sertliğine rastlanır.

Yorgunluk : Nadiren primer semtomdur, hastanın fonksiyonel kapasitesini düşürür. Genellikle sabahları uyanınca ve öğleden sonraları belirgin yorgunluk gözlenir.

Yumşak Doku ve Eklemlerde Şişlik : Bu durum fibromyaljinin sistemik artrit ile karışmasına neden olur. Ancak fibromyaljine sinovit yoktur.

FİBROMYALJİ TANI KRİTERLERİ

American Collage of Rheumotology ‘ ye göre (1990)
1 . Kronik Yaygın Ağrı Öyküsü : Enaz 3 aydır devam eden belin yukarısı ve aşağısında yaygın tarzda, bilateral muskuloskelatal ağrı şikayeti ve buna ek olarak aksiyal kemikte ağrının varlığı.
2 . Duyarlı Noktalar : Yaklaşık 4kg/cm2’lik palpasyon ile 18 Trigger noktasının en az 11’nde ağrı olmalıdır.

AYIRICI TANI

Resmi Geniş Boyutta Görebilmek İçin Üzerine Tıklayınız

Bunların dışında hormanal imbalance, kas hastalıkları, kas hastalıkları, sinir hastalıkları, eklem hastalıkları, kemik hastalıları, infeksiyon ve kanser ayırıcı tanı için önemlidir.

Fibromyalji Ayırıcı Tanısı İçin Kullanılabilecek Labaratuar Testleri

-    Tam kan sayımı
-    Eritrosit sendimentasyon hızı
-    Tiroid hormonları
-    Böbrek fonksiyon testleri
-    Kas enzimleri
-    Antinükleer antikor (ANA)
-    Romatoid faktör
-    Radyolojik ölçümler

PROGNOZ

Fibromyalji Sendromunu 3 klinik gidişi vardır
1. Remittan-Intermittan : Semtomlar kaybolabilir yada nadiren tekrarlayabilir.
2. Flüktüasyon Gösteren Tip : Semtomlar tamamen kaybolmaz aralıklı olarak hafifler ya da tekrar şiddetlenir.
3. Progresif Tip : Semtomlar zaman içinde giderek şiddetlenir.

FİBROMYALJİDE TEDAVİ

Fibromyalji tedavisinde  asıl amaç; AGRI-SPAZM-AĞRI halkasının kırılmasıdır. Tedavi; farmakolojik ve non-farmakolojik olarak iki başlık altında toplanabilir.

1- FARMAKOLOJİK TEDAVİ:

-    Antidepresanlar ( Trisiklikler): Seratoninin bos düzeyini artırarak uykuyu düzenlerler. Dolayısıyla kas spazmı ağrı ve yorgunluğun azaltılmasında rol oynarlar
-    Analjezikler : Ağrıyı azaltarak kas spazmını çözmede rol oynarlar.
-    Kas Gevşeticiler: Kas gerginliğini azaltarak gevşemeyi sağlarlar.
-    Uyku İlaçları: Daha derin ve düzenli uykuyu regüle ederek yorgunluğun, sabah tutukluğunun, ağrının azaltılması ve gevşemenin sağlanmasında kullanılırlar.
-    Östrojen Tedavisi: Menapoz dönemine yaklaşan kadınlarda östrojen replasman tedavisinin daha hızlı uykuya dalma, REM uykusu periyotlarının uzaması ve daha uzun uyku sürelerinin sağlanması gibi etkilerinin olduğu bilinmektedir.

2- NON-FARMAKOLOJİK TEDAVİ:

a) EĞİTİM VE DESTEK: FM tedavisinde hastanın eğitimi önemli bir yer tutmaktadır. Hastanın hastalığı hakkında bilgi sahibi olması hastalığından dolayı oluşacak korkularının azalmasını sağlayacaktır. Hastalar egzersiz, postür, iş planı ve stersi artıran veya azaltan faktörler konusunda bilgilendirilmeli ve eğitilmelidir.

Resmi Geniş Boyutta Görebilmek İçin Üzerine Tıklayınız

b) LOKAL SICAK VE SOĞUK UYGULAMALAR: Sıklıkla manuel tekniklerle beraber kullanılır. Sıcaklık ajanları deri ve deri altı dokuda 2-3 cm’ye kadar sıcaklığı artırır ve yüzeyel kan akışında artışa neden olur. Bu ağrının ortadan kalkmasına yardımcı olur. Soğuk ise kas spazmı ve ağrıyı azaltır.

c) DERİN FRİKSİYON MASAJI: Sırtta özellikle scapula çevresi ve paravertebral yerleşimli olan nodüller üzerine yapılır. Akut dönemde palpasyonla şiddetli ağrı olduğu için uygulanmaz

d) KLASİK MASAJ: Klasik masajın kas spazmını ve ağrıyı azaltıcı etkilerinden yararlanılır. Masaj;kas iğciği reseptörlerini stimule ederek refleks kas gevşemesine yol açar.

e) KONNEKTİF DOKU MASAJI: KDM otonomik aktiviteyi dengeleme yoluyla etkisini gösterir. Vazomotor kontrol sempatik sistem sayesinde sağlanır ve KDM nin sempatik hiperaktiviteyi azalttığını gösteren çalışmalar vardır.

f) VERTEBRAL MOBİLİZASYON VE MANİPULASYON: Mobilizasyon teknikleri lokalize ve pasif hareketlerdir.     (Cyriax, Mennel, Kaltenborn)

ETKİLERİ:
-    Konnektif doku mobilitesini artırmak
-    Ağrıya duyarlı yapılar üzerinde basıncı azaltmak
-    Doku sıvılarını harekete geçirmek
-    İnter vertebral aralıkta artışa yol açarak kas spazmını azaltmak
-    Endorfin salınımına neden olarak ağrı eşiğini yükseltmek
-    Tutuk ve ağrılı eklemleri serbestleştirmek, adezyonları açmak, mobiliteyi artırarak ağrıyı azaltmak

Manipulasyonlar ise; ekleme normal fonksiyon ve hareket açıklığını yeniden kazandırmak amacıyla yapılır. Uygulamaya karar verilirken vertebral manipulasyonların kontraendike olduğu durumlara dikkat edilmelidir.

g) ELEKTROTERAPİ MODALİTELERİ:

-    TENS’in FM’li kastalarda azalmış olan serotonin gibi endojen opoidler üzerinde etkili olarak analjezi sağladığı belirtilmektedir. Ya da kapı kontrol teorisindeki gibi nöral liflerin uyarılması, küçük, hızlı ve myelinsiz nosiseptif liflerce taşınan ağrı duyusunun medulla spinalis seviyesinde bloke edilmesini sağlar.

-    Enterfaransiyel akımın bazı frekansları ve diadinamik akım kas spazmının çözülmesinde etkilidir.

-    HVGS; yüksek akım şiddetlerinin kolay tolerasyonu nedeniyle sırt ve boyun kaslarının kuvvetlendirilmesinde tercih edilir.

-    Kombine ultrason uygulaması; derin dokularda ısınma meydana getirmesi nedeniyle gevşeme ve ağrı inhibisyonu sağlar.

h) EGZERSİZ EĞİTİMİ: Akut dönemde ilk 1-2 seans hastanın ağrısı çok olursa egzersiz yapmaya zorlamamalıyız. 3. ve 4. seanslarda egzersize başlayabiliriz.

«« Kuvvetlendirme Egzersizleri: Özellikle boyun, omuz ve üst sırt kasları için izometrik ve izotonik egzersizler verilir.
«« Postür Egzersizleri: Postür düzgünlüğü için verilir.
«« Posteriyor Tilt Egzersizi: Boyun ve bel düzgünlüğü için verilir.
«« Germe Egzersizleri: Üst Trapez, Levator Scapula, Scalen ve Pektoral kaslar için verilir.
«« Aerobik Egzersizler: Yüzme, yürüme, bisiklete binme gibi egzersizlerle KVS enduransı artırılmalıdır. Düzenli yapılan aerobik egzersizler endorfin seviyesini artırdıkları için; ağrıyı azaltmada, fiziksel uygunluğun artırılmasında ve psikolojik olarak iyi hissetme halini sağlarlar. Bu nedenle FM’li hastalarda aerobik egzersiz eğitimi çok önemlidir.

I) ERGONOMİK EĞİTİM: Hastanın çalışma postürünün ergonomik analizi yapılmalıdır. Çoğu çalışma postürü boyun ve omuz kaslarında yüklenmeye ve bu kaslarda tonus artışına neden olur. Bunu önlemek için hastaya iyi bir sırt desteği olan sandalye önerilerek çalışma sırasında sık dinlenme arası vermesi, bu esnada da germe ve postür egzersizlerini yapması tavsiye edilebilir. Ayrıca çalışma postürü kadar uyuma postürü de çok önemlidir. Uyuma pozisyonları ve kullanacağı yastık konusunda da öneride bulunulmalıdır.

i) BİOFEEDBACK: Trapez kasına yerleştirilen EMG elektrotları, kas lifi deşarjını ölçer, deşarjlar alet içinde modifiye edilerek kas aktivitesi hakkında bilgi verecek düzeye gelirler. Hasta, gevşeme yöntemlerini kullanarak kas aktivitesini azaltmeye çalışırken aktiviteye olan görsel veya işitsel feedback cevaplarını alır.

j) GEVŞEME EĞİTİMİ: Ençok kullanılan gevşeme yöntemleri; meditasyon, yoga, hipnoz ve progresiv gevşeme eğitimidir.

k) AKUPUNKTUR: Plasebo etkisi oldukça yüksektir. Endorfin salınımını artırarak analjezi etkisi sağlar.

l) STRES TEDAVİSİ, KOGNİTİF TEDAVİ, PSİKOTERAPİ: Sıklıkla EMG Biofeedback ve gevşeme eğitimi ile birlikte kullanılır. Kişiler strese neden olan faktörleri belirler ve bunlarla başa çıkma yöntemlerini öğrenirler. Psikoterapide ise anksiyete, depresyon ve davranış bozuklukları üzerinde durulur.

m) BESLENME: FM’li hastalarda dikkatli beslenme,stresi yok etmeye,vücuttaki toksinleri temizlemeye ve immün sistemi desteklemeye yardımcıdır. Bu hastaların; şeker, kafein ve alkol tüketiminde dikkatli olmaları gerekmektedir. Bazı araştırmalara göre; Mg takviyesi FM’li hastaların semptomlarını azaltmaya yardımcıdır.

n) SKİNTONİK UYGULAMASI: Bu uygulama klasik masajla aynı etki mekanizmasına sahiptir. Ek olarak vakum etkisi vardır. Uygulama üç bölümden oluşur. Birincisi vakum modu, ikincisi masaj modu ve üçüncüsü uyarı modudur. Vakum şiddeti 0-8 arasında ayarlanabilir. Uygulama süresi 30-40 dakikadır.

ÖNERİLER:
-    Araba kullanırken baş desteğinin iyi olmasına dikkat edilmeli.
-    Vücudu kuru ve sıcak tutan elbiseler tercih edilmeli.
-    Kişinin aşırı derecede sinirli, yorgun, aç olmamasına dikkat edilmelidir.
-    Mümkün olduğu kadar stresli ortamlardan uzak durulmalı ve stresle başa çıkma yöntemleri uygulanmalıdır.
-    Dinlenme için zaman ayrılmalı ve sık sık çalışma pozisyonu değiştirilmelidir.
-    Kol çantası tercih edilmemelidir.
-    Duvar bayama gibi baş seviyesinin üzerindeki aktiviteler yapılmamalıdır.
-    Kafein, sigara ve alkolden uzak durulmalıdır.
-    Mümkün olduğu kadar çok su içilmelidir.
-    Uyku pozisyonu ve kullanılacak yastık iyi seçilmelidir.
-    Yatmadan önce kola ve boyuna yapılacak ROM egzersizleri daha rahat bir uyku sağlayacaktır.
-    Yeri değiştirilecek olan ağır cisimleri çekmek yerine itmek tercih edilmelidir.
-    Küçük çocukları kaldırırken dikkatli olunmalıdır.